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PILOTE / DRIVER / PILOTA

Nom / Naam / Surname / Name / Nome *

Prénom / Voornaam / First name / Vorname / Nome di battesimo *

Sexe / Geslacht / Gender / Geschlecht / Sesso *

Ville / Stad / City / Stadt / Città *

Pays / Land / Country / Nazione *

Nationalité / Nationaliteit / Nationality / Nationalität / Nazionalità *

Date de naissance / Geboortedatum / Date of birth / Geburtsdatum / Data di nascita *

Email *

Tel portable / mobiel / mobile / Handynummer / Cellulare *

ex: +3241234567

Langue / Language / Taal / Sprache / Lingua *

VOITURE / VOERTUIG / CAR / AUTO

Marque / Make / Merk / Marke / Marca *

Modèle / Model / Modelle / Modello *

Année de fabrication / Bouwjaar / Year of construction / Baujahr / Anno di fabbricazione *

Cylindrée / Cylinderinhoud / Engine displacement / Hubraum (cm3) / Cilindrata *

Puissance (en cv) / Power (in hp) / Arbeidsvermogen (in pk) / Leistung (in Ps) / Potenzo

Droits d’engagement / Entry fees / Deelnemingskosten / Eintrittspreise / Tassa d'ingresso

Pack Bronze (Détails/Details) :

x 55,00 €

Pack Silver (Détails/Details) :

x 95,00 €

Pack Gold (Détails/Details) :

x 190,00 €

Pack Platinium (Détails/Details) :

x 370,00 €

Pack Moto (Détails/Details) :

x 35,00 €

Accès passager supplémentaire (+12ans) / Extra person access (+12year) / Extra toegang voor een persoon (+12jaar) / Extra Zugang für 1 Person (+12jahre) / Accesso passeggeri aggiuntivo (+12 anni) :

x 15,00 €

Note: Pour pouvoir prendre part à la parade et/ou aux sessions piste, le participant doit obligatoirement réserver un accès Paddock véhicule.
Note: To take part in the parade and / or track sessions, participants must book the Car paddock Access.
Opmerking: Om aan de parade en / of track sessies deel te nemen, moeten de deelnemers een Paddock toegang boeken.
Hinweis: Um an der Parade und/oder Track Session teilzunehmen, müssen die Teilnehmer das Paddock Zugang buchen.
Nota: Per poter prendere parte alla sfilata e/o alle sessioni in pista, il partecipante deve prenotare l'accesso al Paddock dei veicoli.

Total

€

Méthode de paiement / Betaling / Payment type / Zahlungsmethode / Metodo di pagamento

Virement bancaire – overschrijving – bank transfer

Compte ING au nom de Stade 27 SA : BE73 3631 8191 5860 - BIC : BBRUBEBB
Communication : 23SI + nom du concurrent.
ATTENTION - lors de votre paiement, merci d'ajouter ce préfixe de communication devant votre numéro de réservation: 23SI. Sans ce code, votre paiement ne sera pas pris en compte.

ING Rekeningnummer op naam van Stade 27 SA : BE73 3631 8191 5860 - BIC : BBRUBEBB
met vermelding van : 23SI + de naam van de concurrent.
ATTENTIE - voeg bij betaling dit communicatievoorvoegsel toe voor uw boekingsnummer: 23SI. Zonder deze code wordt uw betaling niet verwerkt.

ING bank account of Stade 27 SA : BE73 3631 8191 5860 - BIC : BBRUBEBB
Communication : 23SI + concurrent name.
ATTENTION - when making your payment, please add this communication prefix in front of your reservation number: 23SI. Without this code, your payment will not be taken into account.

ING Konto im Auftrag der Stade 27 SA : BE73 3631 8191 5860 - BIC : BBRUBEBB
Communication : 23SI + Name des Teilnehmers.
ACHTUNG - Bitte fügen Sie bei der Zahlung vor Ihrer Buchungsnummer den folgenden Kommunikationscode ein: 23SI. Ohne diesen Code wird Ihre Zahlung nicht berücksichtigt.

IMPORTANT
Les demandes d'inscription ne sont prises en compte qu'à la réception du bulletin d'inscription dùment complèté. L'inscription est effective dès réception du paiement.

BELANGRIJKE NOTA
Een aanvraag tot deelname wordt slechts in aanmerking genomen bij ontvangst van een degelijk ingevuld deelnemingsformulier. De inschrijving is pas definitief bij ontvangst van de betaling.

NOTE
Entries will only be registered upon receipt of filled entry form. Entries will be official when the entry fee will be paid.

HINWEIS
Anmeldungen werden nur nach Eingang des ausgefüllten Anmeldeformulars registriert. Nennungen sind offiziell, wenn die Nenngebühr bezahlt wird.

NOTA
Le iscrizioni saranno registrate solo al ricevimento del modulo di iscrizione compilato. Le iscrizioni saranno ufficiali al momento del pagamento della quota di iscrizione.

L'envoi du formulaire n'est possible que lorsque tous les champs obligatoires (*) ont été rempli correctement.

Het verzenden van het formulier is alleen mogelijk als alle verplichte velden correct zijn ingevuld.

Sending the form is possible only when all the mandatory fields have been correctly filled.

Das Absenden des Formulars ist nur möglich, wenn alle Pflichtfelder (*) korrekt ausgefüllt sind.

L'invio del modulo è possibile solo quando tutti i campi obbligatori (*) sono stati compilati correttamente.